Formulir Surat Pernyataan AKD Bareng Konco

SURAT PERNYATAAN PESERTA ”ANAK KOS DODOL BARENG KONCO”

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama lengkap:
Nama yang ingin dicantumkan di buku:
Nomor KTP/SIM: (sertakan fotokopi KTP/SIM)
Nomor NPWP: (bila ada)
Tempat Tanggal Lahir:
Alamat:

Nomor HP:
Email:
Blog:
Rek Bank:

Dengan isi saya menyatakan bahwa naskah berjudul …………………………………………………………….
yang saya kirimkan ini untuk mengikuti lomba naskah ANAK KOS DODOK BARENG KONCO ini adalah asli karya

saya sendiri; bukan hasil nyontek, copy paste, atau plagiat dari karya orang lain. Apabila di kemudian hari ternyata

pernyataan saya ini tidak benar, saya yang akan menanggung segala konsekuensi dan akibat yang timbul dari hal ini.

Dan apabila karya saya terpilih, Redaksi Penerbit Gradien Mediatama berhak atas karya ini untuk disatukan bersama

karya lainnya untuk diterbitkan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar dan dengan kesadaran penuh akan konsekuensinya.

…………………………., …………….. 2009

ttd
(di atas materai 6000)

(…………………………..)